Deze pagina is het laatst bewerkt op 1 nov 2016 om 21:17. | Deze pagina is 15.583 maal bekeken.

Hoofdstuk 7. Preventie van moeder-kind overdracht: zwangerschap, bevalling en neonatale periode

Uit Richtlijnen HIV

Ga naar: navigatie, zoeken

De werkgroep verwijst voor de bespreking van de literatuur en de aanbevelingen naar de Amerikaanse perinatale richtlijn, die in augustus 2015 ge-update werd. Op enkele punten wordt in de Nederlandse situatie van de Amerikaanse richtlijn afgeweken, c.q. worden de aanbevelingen iets genuanceerd overgenomen:

  1. In de Amerikaanse richtlijn staat dat, in geval de moeder nog geen cART gebruikt, zo snel mogelijk moet worden gestart om de kans op een ondetecteerbare virale load bij de partus zo groot mogelijk te doen zijn. In Nederland moet het advies toch nog steeds zijn om te starten rond 16-20 weken, tenzij bij een vrij hoge virale load (> 10.000 c/mL) of het symptomatisch zijn van de hiv-infectie bij de moeder. Redenen hiervoor zijn dat de baby bij een iets latere start korter aan antiretrovirale medicatie en de potentieel nadelige effecten daarvan wordt blootgesteld en dat vrouwen eerder in de zwangerschap(< 12-16 weken) regelmatig nog misselijk zijn en braken.
  2. Een AZT infuus tijdens de partus wordt in de Amerikaanse richtlijn aanbevolen bij een VL>1000 copies ten tijde van de partus. In Nederland luidt het advies om een AZT infuus (en ook een sectio cesarea, zie verder) te geven bij een virale load >400 c/mL. Achtergrond hiervoor is een recente publicatie van Mandelbrot e.a.1 waarin melding wordt gemaakt van een groter risico op transmissie bij vrouwen met een load >50 - <400 c/mL (adjusted odds ratio 4.0, 95% CI 1.9-8.2). Het is daarnaast zeer verdedigbaar om bij een meetbare virale load (niet <40 c/mL) in specifieke omstandigheden ook een AZT infuus te geven b.v. bij twijfel aan de therapietrouw van de moeder of wanneer de moeder een primigravida is en derhalve verwacht mag worden dat de partus en de uitdrijving langer kunnen duren.
  3. In de Amerikaanse richtlijn wordt aangegeven om de vliezen niet te breken (voor een load <40 copies/mL wordt geen uitzondering gemaakt). Gezien het hoogstwaarschijnlijke mechanisme achter overdracht van moeder naar kind (aanwezige subklinische infectie voor de uitdrijving en contaminatie tijdens de uitdrijving) is het electief breken van de vliezen voor het bevorderen van een stagnerende ontsluitingsfase te verdedigen bij een onmeetbare virale load <40 c/mL.
  4. In de Amerikaanse richtlijn wordt 6 (eventueel 4) weken PEP, bestaande uit alleen AZT, aan de neonaat geadviseerd. In Nederland is er een eigen richtlijn voor de HIV-exposed kinderen, waarnaar wordt verwezen: Landelijk HIV expositie protocol neonaten,inclusief follow-up pasgeborene en kind.
  5. Conform de Amerikaanse richtlijn geldt voor efavirenz het volgende: In dierstudies is efavirenz geassocieerd met een toegenomen risico op neurale buis defecten. Bij de mens zijn de gegevens over gebruik van efavirenz in het 1e trimester met betrekking tot neurale buis defecten en andere aangeboren afwijkingen tot nog toe nog steeds geruststellend, echter het aantal zwangerschappen is nog te klein om definitieve conclusies t.a.v. de veiligheid te trekken. Aangezien de neurale buis 28 dagen na conceptie sluit, dwz bij 6 weken zwangerschap, kan efavirenz gecontinueerd worden bij vrouwen die zich voor zwangerschapszorg in het 1e trimester presenteren. Vrouwen die voor een pre-conceptioneel advies komen ofwel die een zwangerschapswens hebben moeten, waar mogelijk, nog steeds geadviseerd worden de cART te wijzigen naar een combinatie zonder efavirenz.
  6. Wel of geen sectio caesarea:
    1. In geval van een laatst bekende virale load >400 c/mL is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    2. Bij een virale load < 400 c/mL maar een stijgende trend ten opzichte van eerdere metingen is een sectio caesarea geïndiceerd bij een amenorroeduur van 38 weken.
    3. Bij een viral load <400 c/ml met een dalende trend ten opzichte van eerdere metingen kan in principe een vaginale partus plaatsvinden, onder die voorwaarde dat de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken mogen zijn.
1.Mandelbrot l. e.a. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin. Infect. Dis. 2015;61(11) (1 December): 1715-25.


De historie van deze pagina vindt u hier.